Mẫu: Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Ảnh 3x4
 Mẫu số: A01-TS
(ban hành kèm theo QĐ số 1111/QĐ-BHXH
Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)
TỜ KHAI THAM GIA
BẢO HIỂM XÃ HỘI ,BẢO HIỂM Y TẾ
Mã số: 5307005695
I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:
[01]. Họ và tên ( viết chữ in hoa): HUỲNH THỊ LÁNH , [02]. Giới tính: Nam Nữ
[03]. Ngày tháng năm sinh:09 /09/1989, Dân tộc: Kinh, [05]. Quốc tịch:Việt Nam
[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:Ấp Vĩnh Tiến- Vĩnh Hòa- U Minh Thượng- Kiên Giang
[07]. Địa chỉ liên hệ:	
[08]. Số điện thoại liên hệ( nếu có): cố định:____________, di động:01232834900
[09]. CMT số:370942297, ngày cấp:29 /05/1999, nơi cấp:CA Kiên Giang
II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC,BẢO HIỂM Y TẾ:
[10]. Quyết định tuyển dụng,hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số	
Ngày____ /___/____ có hiệu lực từ ngày ___ / ___ /____ loại hợp đồng 	
[11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ:Trường THCS Vĩnh Hòa- Ấp Vĩnh Tiến xã Vĩnh Hòa huyện U Minh Thượng- Kiên Giang.
 [12]. Nơi làm việc:Trường THCS Vĩnh Hòa
[13]. Chức vụ,chức danh nghề,công việc: Kế toán
[14]. Lương chính: 2.26,
[15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV___, [15.2]. TNN___, [15.3]. TNVK___, [15.4].Khác	
[16]. Mã số bảo hiểm xã hội đã được cấp(nếu có): 5307005695
[17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp(nếu có): HC791140470003491039
[18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu(theo hướng dẫn của cơ quan BHXH):Trung tâm Y tế huyện U Minh Thượng
[19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế(nếu có):	
 Xác nhận của người sử dụng lao động
Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai Sau khi kiểm tra,đối chiếu xác nhận các
trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn nội dung kê khai trên là đúng sự thật và
trách nhiệm trước pháp luật. xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước
 pháp luật. 
Vĩnh Hòa, ngày 20 tháng 01 .năm2014 Vĩnh Hòa,ngàytháng..năm2014 
 Người khai Thủ trưởng đơn vị 
 (Ký,ghi rõ họ tên) (ký,ghi rõ họ,tên) 
 Huỳnh Thị Lánh
Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội: 
 ...,ngàytháng..năm.
Cán bộ thu Cán bộ sổ,thẻ Giám đốc BHXH
(ký,ghi rõ họ,tên) (ký,ghi rõ họ,tên) (ký,ghi rõ họ tên và đóng dấu)
PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH 
CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN
Từ tháng năm
Đến tháng năm
Diễn giải
Căn cứ đóng
Tỷ lệ đóng (%)
BHXH
BHTN
1
2
3
4
5
6
06/2007
11/2007
Kế toán phòng GD huyện U Minh Thượng-Kiên Giang
1.58
01/2008
11/2008
Kế toán trường Mẫu Giáo Vĩnh Hòa huyện U Minh Thượng-Kiên Giang
1.58
12/2008
03/2009
Nghỉ chế độ thai sản
04/2009
06/2010 
Kế toán trường mẫu Giáo Vĩnh Hòa huyện U Minh Thượng-Kiên Giang
1.86
07/2010
10/2010
Kế toán trường TH Vĩnh Hòa 2 huyện U Minh Thượng-Kiên Giang
1.86
11/2010
10/2012
Kế toán trường TH Vĩnh Hòa 2 huyện U Minh Thượng-Kiên Giang
2.06
11/2012
12/2013
Kế toán trường TH Vĩnh Hòa 2 huyện U Minh Thượng-Kiên Giang
2.26
01/2014
01/2014
Kế toán trường THCS Vĩnh Hòa huyện U Minh Thượng-Kiên Giang
2.26