Mẫu: Phiếu đăng ký dự thi đại học hệ vừa làm vừa học

BỘ VĂN HOÁ THỂ THAO VÀ DU LỊCH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC VĂN HOÁ HÀ NỘI
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Ảnh 3 x 4 
 có đóng dấu giáp lai của cơ quan xác nhận hồ sơ
PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI
ĐẠI HỌC HỆ VỪA LÀM VỪA HỌC
I. PHẦN TỰ KHAI CỦA THÍ SINH
- Họ và tên thí sinh (chữ in hoa):	Nam, Nữ.............
- Ngày, tháng, năm sinh	..	
- Nơi sinh (Huyện, Tỉnh):	..	
- Hộ khẩu thường trú:	.
 	.
- Dân tộc:	Tôn giáo:	.
- Số CMND:	Ngày cấp:..Nơi cấp:
- Nơi làm việc hiện tại:	
- Chuyên môn	
- Đoàn thể đang tham gia (Đảng viên, Đoàn viên TNCS HCM):	
- Trình độ văn hóa (tốt nghiệp PTTH): 	số vào sổ cấp bằng:	
- Nơi cấp:	ngày cấp:	
- Đã tốt nghiệp ( THCN, CĐ, ĐH) ngành:	
- Năm tốt nghiệp	Trường tốt nghiệp:	
- Trình độ ngoại ngữ: Tiếng	Trình độ A  B  C 
- Đăng ký dự thi vào ngành: ..Mã ngành ..	
- Quá trình học tập và nơi làm việc (chỉ ghi từ khi tốt nghiệp THPT, THBT, THCN):
Từđến..
Học hoặc làm việc gì?
Ở đâu ?
Thành tích
- Khen thưởng và kỷ luật
Khen thưởng
Huân chương:	
Huy chương:	
Bằng khen từ cấp tỉnh (hoặc tương đương):	
Kỷ luật (cần ghi rõ thời gian bị kỷ luật từ cảnh cáo trở lên)
- Diện ưu tiên (Kèm giấy chứng nhận của cơ quan có thẩm quyền) 
 Dân tộc ít người		 Biên giới	 	Thương binh	
 Hải đảo	 	Con liệt sĩ		Con thương binh	
 Công tác vùng sâu		 Bộ đội, công an	
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có gì sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật và Quy chế hiện hành của Bộ Giáo dục và Đào tạo.
	.., ngày tháng năm 20.
	 Người dự thi (ký và ghi rõ họ tên)
II. PHẦN XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN / ĐỊA PHƯƠNG QUẢN LÝ THÍ SINH
(Ghi chú: 1. Thủ trưởng cơ quan giải quyết cho người đi học xác nhận cán bộ, công nhân viên trong biên chế hoặc họp đồng dài hạn. 2. Chủ tịch UBND phường, xã chỉ xác nhận cho những người không thuộc diện trên).
Tôi là:	Chức vụ:	
Xác nhận hồ sơ của Anh (chị):	
Hiện nay làm việc / sinh sống tại:	
Khai như trên là đúng sự thật. 
 .., ngày tháng năm 20.
	 (Ký tên và đóng dấu)
PHẦN XÁC NHẬN CỦA BỘ PHẬN KIỂM TRA HỒ SƠ
Tôi là:	chức vụ:	
được Hiệu trưởng ủy quyền xem xét hồ sơ của thí sinh	
1. Hồ sơ đã đủ giấy tờ như quy định:	
2. Hồ sơ còn thiếu các giấy tờ sau:	
.
3. Thí sinh thuộc diện ưu tiên:	ưu tiên 1 , ưu tiên 2 
4. Thí sinh thuộc diện được miễn thi tuyển sinh : có , không 
Kết luận: 	- Thí sinh đủ điều kiện dự thi	
	- Thí sinh không đủ điều kiện dự thi	
Nhà trường ghi bổ sung khi thí sinh nhập học
- Đã dự thi tuyển sinh ngày:
- Số báo danh:.
- Điểm thi Môn 1:.. Môn 2:....
	 Tổng số điểm:..
- Hồ sơ trúng tuyển...
- Giấy báo trúng tuyển (nhập học)
	 .., ngày tháng năm 20.
	 TL. HIỆU TRƯỞNG